各縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障局（管理部門）、財政局、稅務局：

現(xiàn)將《唐山市長期照護保險實施細則（試行）》印發(fā)你們，請認真貫徹落實。

唐山市醫(yī)療保障局  唐山市財政局

國家稅務總局唐山市稅務局

2019年11月30日

唐山市長期照護保險實施細則（試行）

第一章總則

第一條 為全面貫徹實施我市長期照護保險制度，規(guī)范和統(tǒng)一長護險業(yè)務操作，根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期照護保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號）和《唐山市長期照護保險實施方案（試行）》（唐政發(fā)〔2019〕6號），結合我市實際情況，制定本實施細則。

第二條 本實施細則中長期照護保險簡稱長護險，參加長期照護保險的人員統(tǒng)稱參保人員。

第三條 長護險遵循“覆蓋全員、多元籌資、保障基本、以收定支、待遇分級、適合市情”的基本原則。

第四條 長護險實行市級統(tǒng)籌；長護險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行財政專戶管理。

第五條 長護險分三個階段推行，2019年為試點籌建期，選擇市本級（路北區(qū)、路南區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術開發(fā)區(qū)）為試點先行探索；2020年為推廣期，增加遷安市、灤州市、豐潤區(qū)和豐南區(qū)進行推廣；2021年起為全面運行期，全市所有縣（市、區(qū)）全面推行。

第六條參加我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員均同時參加長護險，不能單獨參保。

第七條 長護險業(yè)務經(jīng)辦工作委托商業(yè)保險公司承辦，承辦商業(yè)保險公司按一定比例每年從長護險基金中提取管理費。

第二章 基金籌集

第八條 長護險基金建立動態(tài)穩(wěn)定的籌資機制，多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助，籌資標準按照基金收支情況適時調(diào)整。

第九條 長護險基金構成：

（一）參保人員個人繳納的保險費；

（二）各級政府的補助資金；

（三）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）基金的利息收入；

（六）其他應納入的資金。

第十條 2019年個人不繳納長護險保費，2020年起每人每年繳費20元；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，從本人個人賬戶中直接劃轉;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納長護險保費。

參保人員中建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人個人繳費部分先由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金負擔，醫(yī)療救助資金不足的，由各縣（市、區(qū)）財政兜底保障；計劃生育特殊家庭（獨生子女死亡、傷殘）父母個人繳費部分由計劃生育救助公益金負擔，計劃生育救助公益金不足的，由各縣（市、區(qū)）財政負擔；各縣（市、區(qū)）批準的其他困難對象由本縣（市、區(qū)）財政按照相關規(guī)定給予補貼。

第十一條 財政補助標準2020年為每人每年20元,2021年起為每人每年40元。市本級參保人員中市屬機關事業(yè)單位和市屬以上企業(yè)由市財政承擔，縣（市、區(qū)）（含路北區(qū)、路南區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術開發(fā)區(qū)）參保人員按照屬地原則由同級財政自行承擔。

第十二條 長護險醫(yī)?；饎潛軜藴蕿槊咳嗣磕?0元，每年年初由醫(yī)保統(tǒng)籌基金中一次性劃撥。2019年由醫(yī)保統(tǒng)籌基金中一次性劃撥啟動資金29萬元，2020年起為每人每年40元。劃撥資金每年初按照基本醫(yī)療保險參保人數(shù)，分別從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥。

第十三條 企業(yè)、單位、慈善機構等社會團體和個人對長護險基金進行捐助的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為受捐對象，捐助資金歸入長護險基金。

第三章待遇享受辦法和失能評估

第十四條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，生活不能自理、需要長期照護，符合重度失能標準的人員，享受長護險待遇。申請評定的參保人員在長護險正常參保的同時，應滿足在申請時點向前連續(xù)參加唐山市基本醫(yī)療保險2年（含）以上。

第十五條 參保人員斷保期間不享受長護險待遇，續(xù)保時長護險連續(xù)繳費年限計算辦法按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 參保人員退費參照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 參保人員死亡的，自死亡次日起停止長護險待遇享受。

第十八條 長護險待遇支付期為每年1月1日至12月31日。

第十九條 參保人員按以下三種方式提出長護險失能評估申請：

（一）商保經(jīng)辦機構受理窗口書面申請；

（二）通過定點照護機構代辦申請；

（三）通過長護險APP客戶端在線申請。

第二十條 參保人員申請失能評估前，先通過手機APP或業(yè)務窗口自評表進行失能狀況自評，自評高于60分不建議申請正式失能評估，自評不收費。

第二十一條 每個參保年度參保人員首次失能評估，評估費用由長護險基金承擔。復評或者多次評估的，評估費用先由參保人員個人承擔，評估機構開具發(fā)票，評估結論作出后，參保人員被認定為重度失能的，評估費用由基金承擔，參保人員家屬或監(jiān)護人可持復評結論書、發(fā)票至商保經(jīng)辦機構進行復評費用報銷；參保人員未被認定為重度失能的，評估費用由個人承擔。評估費用按照評估的失能人員人次計費，標準為每人次300元。

第二十二條 參保人員申請失能評估須提供以下材料：參保人員社?？◤陀〖⒈O(jiān)護人身份證復印件等材料。參保人員通過柜面申請失能評估時提供上述紙質(zhì)材料；通過照護機構代辦或APP客戶端申請人員，通過APP客戶端上傳上述材料。

第二十三條 參保人員申請材料齊全的，由商保經(jīng)辦人員錄入系統(tǒng)，申請材料歸檔留存；申請材料不齊全的，經(jīng)辦人員一次性告知申請人需要補正的全部材料。

第二十四條 有下列情形之一的，商保經(jīng)辦機構不予受理失能評估申請：

（一）連續(xù)參加我市基本醫(yī)療保險未滿2年；

（二）喪失生活自理能力不足6個月；

（三）提供虛假材料。

第二十五條 失能評估按照公開、公正、透明的原則進行。商保經(jīng)辦機構與失能人員家屬聯(lián)系預約上門評估時間，并通知評估機構，評估機構指派2名評估人員（至少一名醫(yī)師）與商保經(jīng)辦機構1名工作人員組成評估小組按時上門評估，現(xiàn)場采集評估信息，并填寫《唐山市長期照護保險統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》,核對無誤后評估人員與失能人員家屬或監(jiān)護人簽字確認。商保經(jīng)辦機構工作人員對評估過程進行全程監(jiān)督，并采集影像資料。

第二十六條 商保經(jīng)辦機構按照“一人一檔”的原則，對評估記錄和視頻影像、問詢記錄等資料進行歸檔和保管。

第二十七條 信息系統(tǒng)自動生成初評等級，作出失能評估結論，商保經(jīng)辦機構負責將結論告知代辦機構、參保人員家屬或監(jiān)護人，并按照需求將失能評估結論通過長護險信息系統(tǒng)推送到相應的定點機構。評估結論為重度失能的，由商保經(jīng)辦機構出具《唐山市長期照護保險失能等級評估結論書》，通知參保人員家屬或監(jiān)護人，到商保經(jīng)辦機構與照護機構簽訂照護服務協(xié)議。

第二十八條 醫(yī)療保險管理部門認為評估結論存在問題，失能人員家屬或監(jiān)護人對失能評估結果有異議向醫(yī)療保險管理部門申訴的，可組織復評。商保經(jīng)辦機構在收到復評要求的10個工作日內(nèi)組織復評，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對復評過程進行監(jiān)督，20個工作日內(nèi)作出復評結論，復評結論為最終結論。

第二十九條 通過重度失能評估已享受長護險待遇人員，經(jīng)治療恢復，不再符合重度失能標準的，定點照護機構應及時告知商保經(jīng)辦機構進行重新評估，根據(jù)新的評估結論決定是否終止長護險待遇。建立復審評估機制，商保經(jīng)辦機構可根據(jù)需要對已享受長護險待遇失能人員進行復審評估，不符合長護險待遇享受條件的，不再享受長護險待遇。

第四章 待遇標準

第三十條 商保經(jīng)辦機構與通過重度失能評定人員家屬或監(jiān)護人聯(lián)系，協(xié)助其在醫(yī)養(yǎng)結合機構護理、養(yǎng)老機構護理、居家護理和居家補貼中選擇一種待遇保障方式，協(xié)助簽訂照護機構服務協(xié)議，每月1日或16日起享受長護險待遇。具體服務項目見附件。

第三十一條 選擇入住定點醫(yī)養(yǎng)結合機構或養(yǎng)老機構的通過重度失能評定人員，由家屬或監(jiān)護人與照護服務機構簽訂《照護服務協(xié)議書》，并到定點照護服務機構辦理入住手續(xù)。

第三十二條 選擇居家護理的通過重度失能評定人員，由家屬或監(jiān)護人與照護服務機構簽訂《照護服務協(xié)議書》，明確相關服務項目、服務內(nèi)容、服務頻次、服務時間及雙方的權利、義務和責任免除等內(nèi)容，定點照護服務機構根據(jù)協(xié)議內(nèi)容提供上門照護服務。

第三十三條 選擇居家補貼的通過重度失能評定人員，由家屬或監(jiān)護人與照護用品供應商簽訂照護用品套餐合約，供應商于每月月初將照護用品套餐快遞至參保人員家中。

第三十四條 選擇居家護理和居家補貼的通過重度失能評定人員，可同時享受輔助器具租賃（購買）服務，由家屬或監(jiān)護人與輔助器具供應公司簽訂租賃（購買）合同，明確租賃（購買）產(chǎn)品種類、租賃時間及雙方的權利、義務和責任免除等內(nèi)容。

第三十五條 已享受長護險待遇人員因病情好轉或其他原因停止長護險待遇的，家屬或監(jiān)護人應及時辦理長護險待遇終止手續(xù)，定點照護服務機構應在信息系統(tǒng)中更新。

第三十六條 長護險基金支付標準：

（一）醫(yī)養(yǎng)結合機構支付比例為70%,支付限額為每人每月2000元（只限護理費用，不含餐費等其他費用）。

（二）養(yǎng)老服務機構支付比例為70%,支付限額為每人每月1500元上限標準（只限護理費用，不含餐費等其他費用）。

（三）居家護理每月10次，每次120分鐘，支付限額為每人每月1250元。

（四）居家補貼按照每人每月450元標準發(fā)放照護用品套餐。

（五）輔助器具租賃（購買）服務，年度限額5000元，在限額之內(nèi)，基金支付80%，個人支付20%；個人負擔費用及超出年度限額費用由個人現(xiàn)金支付；年度限額限當年使用，結余不予變現(xiàn)、結轉。租賃輔助器具的，資金按月支付，限額平均分配到每月；購買輔助器具的，資金一次性支付，支付后仍有剩余額度，可用于租賃輔助器具，資金按月支付，剩余額度平均分配到每月。

第三十七條 享受待遇人員可根據(jù)需求變更待遇保障方式，每月1至15日辦理提交變更申請，次月變更待遇保障方式。

第三十八條 享受長護險待遇的失能人員，住院就醫(yī)期間，繼續(xù)享受長護險待遇。

（一）住院前選擇醫(yī)養(yǎng)結合機構護理的，可由該定點醫(yī)養(yǎng)結合機構繼續(xù)提供護理服務；也可轉為居家護理服務和居家補貼。住院期間由定點醫(yī)養(yǎng)結合機構繼續(xù)提供護理服務的，長護險服務項目和支付標準參照居家護理執(zhí)行，資金按天計算，按月支付。

（二）住院前選擇養(yǎng)老機構護理的，可由該定點養(yǎng)老機構繼續(xù)提供護理服務；也可轉為居家護理服務和居家補貼。住院期間由定點養(yǎng)老機構繼續(xù)提供護理服務的，長護險服務項目和支付標準參照居家護理執(zhí)行，資金按天計算，按月支付。

（三）住院前選擇居家護理和居家補貼的，仍按原標準享受長護險待遇。

第三十九條 屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險支付范圍的費用，應由第三方依法承擔的護理、康復及護理費用，在我市轄區(qū)外發(fā)生的護理費用，以及按有關政策規(guī)定不予支付的其他費用，長護險基金不予支付。

第五章 定點機構管理

第四十條 我市長護險定點服務機構包括定點評估機構、定點醫(yī)養(yǎng)結合機構、定點養(yǎng)老機構、定點居家護理服務機構、照護用品供應商和輔助器具供應公司；其中定點醫(yī)養(yǎng)結合機構、定點養(yǎng)老機構和定點居家護理服務機構統(tǒng)稱為定點照護服務機構。具備相應護理能力的醫(yī)養(yǎng)結合機構、養(yǎng)老服務機構，以及其他具備一定專業(yè)照護服務資質(zhì)、能力的單位，可申請定點照護服務機構，按照服務提供方式，分別開通機構護理和居家護理權限。具體長護險定點服務機構管理辦法另行制定。

第四十一條 定點照護服務機構要做好失能人員身份核對、階段評估等工作，按標準提供照護服務。

第四十二條 定點照護服務機構與失能人員簽訂的長護險服務協(xié)議原則上一年一簽，也可適當延長，但不得在協(xié)議中限制失能人員變更待遇保障方式。簽訂協(xié)議時定點照護服務機構應報備收費價格，定點照護服務機構不得重復收取享受長護險待遇人員的生活照護服務費用。

第四十三條 定點照護服務機構需為護理人員投保意外傷害保險、護理人員責任險，商保經(jīng)辦機構需將相關投保情況列為簽訂定點協(xié)議的前提條件。

第六章  基金結算與核算

第四十四條 每年初，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將收繳的長護險基金中的個人繳費部分和醫(yī)?；饎潛懿糠稚侠U至市級財政專戶，由市財政統(tǒng)一劃轉商保經(jīng)辦機構。財政補助部分市、縣兩級財政于每年3月底前上繳市級財政專戶，由市財政統(tǒng)一劃轉商保經(jīng)辦機構。次年，醫(yī)療保險管理部門完成對商保經(jīng)辦機構的年度考核后，與商保經(jīng)辦機構進行清算，剩余長護險基金返還市財政長護險基金專戶。

第四十五條 商保經(jīng)辦機構于每季度初，對上季度審核通過的失能評估總人數(shù)進行統(tǒng)計，按照約定的單次評估價格，生成應由長護險基金負擔的評估費用結算數(shù)據(jù)，與評估機構核對無誤，并預留10%服務質(zhì)量保證金后，將上季度評估費用劃撥至評估機構，并將支付信息報備醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

第四十六條 商保經(jīng)辦機構對評估機構進行年度考核后，根據(jù)考核結果結算預留保證金。評估機構考核標準需在雙方簽訂的評估服務協(xié)議中明確。

第四十七條 按照不同的待遇保障方式，商保經(jīng)辦機構分別與定點醫(yī)養(yǎng)結合機構、定點養(yǎng)老服務機構、定點照護服務機構、照護用品供應商和輔助器具供應公司進行資金結算。

第四十八條 機構照護服務費用中，應個人承擔的費用，由個人支付給定點照護服務機構；應長護險基金支付的費用，由商保經(jīng)辦機構與定點照護服務機構按月結算。

第四十九條 商保經(jīng)辦機構對上月定點照護機構享受待遇人數(shù)進行統(tǒng)計，按照待遇標準和實際享受待遇的天數(shù)生成服務費用結算數(shù)據(jù)，與定點照護服務機構核對無誤，并預留10%服務質(zhì)量保證金后，將上月服務費用劃撥至定點照護服務機構，并將支付信息報備醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

第五十條 商保經(jīng)辦機構對定點照護機構進行年度考核后，根據(jù)考核結果結算預留保證金。定點照護機構考核標準需在雙方簽訂的護理服務協(xié)議中明確。

第五十一條 商保經(jīng)辦機構對上月照護用品供應商提供照護用品服務人數(shù)進行統(tǒng)計，按照待遇標準和實際服務人數(shù)生成產(chǎn)品費用結算數(shù)據(jù)，與照護用品供應商核對無誤后按月結算，不足月的按天結算。

第五十二條 輔助器具租賃費用中，應個人承擔的費用，由個人支付給輔助器具供應公司；應長護險基金支付的部分，商保經(jīng)辦機構與輔助器具供應公司按月結算，不足月的按天結算。

第五十三條 長護險基金參照國家醫(yī)?；饡嫼怂阌嘘P規(guī)定執(zhí)行。

第七章 管理與監(jiān)督

第五十四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦部門成立專門機構，負責長護險的管理監(jiān)督、復評、糾紛及爭議處理等工作，對長護險經(jīng)辦和運行情況定期作出分析，對各項數(shù)據(jù)和信息進行匯總和監(jiān)督。對長護險運行期間出現(xiàn)的問題及時進行分類匯總并提出解決方案。

第五十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不定期抽查商保經(jīng)辦機構的評估檔案、定點照護服務機構的服務質(zhì)量，并將抽查結果納入年度考核。

第五十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與商保經(jīng)辦機構共同推進照護服務精細化、標準化管理，制定照護服務標準和考核評價標準，建立照護服務與參保人員滿意度和考核結果相掛鉤的結算支付機制。

第五十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和商保經(jīng)辦機構加強對長護險費用稽核管理，建立長護險費用結算運行監(jiān)控制度，每季度編報長護險運行分析報告。

第五十八條 商保經(jīng)辦機構建立長護險參保人員投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。

第五十九條 商保經(jīng)辦機構應將定點照護機構和評估機構納入?yún)f(xié)議管理，細化和完善協(xié)議條款，并做好參保人員的跟蹤回訪和滿意度調(diào)查工作，保障參保人員權益。建立監(jiān)督機制，將滿意率、投訴率、初評錯誤率等指標納入年度考核。

第六十條 建立長護險基金監(jiān)督機制。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將依法征收籌集的長護險基金全部上繳市級財政專戶?；饘嵭惺罩蓷l線管理，設置銀行專戶，定期對賬，不得擠占挪用。醫(yī)療保障行政主管部門與財政部門應加強對長護險基金的監(jiān)督管理，審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支，商保經(jīng)辦機構的基金管理和使用情況進行審計。

第六十一條 建立健全長護險基金財務管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和商保經(jīng)辦機構積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統(tǒng)計分析等工作，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務會計制度，如實反映基金收支情況。

第六十二條 建立長護險基金風險預警機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構密切監(jiān)控基金運行狀況，將基金累計結余作為長護險基金風險預警監(jiān)測的關鍵性指標，與商保經(jīng)辦機構加強對長護險基金運行情況的分析。當基金累計結余過低時，應及時向市政府報告，采取有效措施予以解決。

第六十三條 商保經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)參保人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其待遇享受，根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

第六十四條 定點服務機構違反長護險政策和服務協(xié)議約定，商保經(jīng)辦機構有權拒付違規(guī)費用，騙取長護險基金的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和商保經(jīng)辦機構責令退回騙取的費用，情節(jié)嚴重的取消定點資格。

第八章  附則

第六十五條 長護險個人繳費、財政補助、醫(yī)?；饎潛軜藴始氨ｋU待遇等，由市醫(yī)療保障局會同市財政局，按照上級要求，結合我市實際適時提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后實施。

第六十六條 本實施細則自發(fā)文之日起實行，有效期至2021年12月31日。

附：唐山市長期照護保險定點照護服務機構服務項目（試行）

附件

唐山市長期照護保險定點醫(yī)養(yǎng)結合機構服務項目（試行）

唐山市長期照護保險定點養(yǎng)老機構服務項目（試行）

唐山市長期照護保險定點居家護理服務項目（試行）